Gost „Politikinog” podkasta „Zdrav životni vodič sa Danijelom Davidov Kesar” bio je profesor dr Ivan Marković, direktor Klinike za onkološku hirurgiju na Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije (IORS) i predsednik Kancerološke sekcije Srpskog lekarskog društva.

Kroz svoj rad profesor Marković donosi odluke koje menjaju živote pacijenata, balansirajući između vrhunske medicinske stručnosti, humanosti i odgovornosti. U podkastu je bilo reči o savremenoj onkološkoj hirurgiji, značaju rane dijagnostike, timu koji stoji iza svakog uspešnog lečenja, ali i ljudskoj strani medicine – o strahu, nadi i poverenju između lekara i pacijenata.

U Srbiji svake godine oko 42.000 oboli od raka, a bitku sa bolešću izgubi oko 18.000 ljudi.

– Po smrtnosti od raka Srbija je u evropskom vrhu, nažalost. Delimo naizmenično prvo i drugo mesto po broju umrlih, po stopi mortaliteta od malignih bolesti. Zašto? Razlozi su mnogobrojni. Najpre je to što se i dalje veliki procenat pacijenata javi na prvi pregled u trećem stadijumu bolesti. To znači da se maligni tumor već proširio na limfne čvorove, što u osnovi ima jako loš prognostički predznak. U trećem stadijumu bolesti javi se gotovo 40 do 45 odsto pacijenata i mi, nažalost, već na početku lečenja kod većine takvih slučajeva znamo da uspešnost terapija neće biti onakva kakva bismo voleli da bude, kao da je bolest otkrivena u prvom ili drugom stadijumu. Bez obzira na mogućnosti lečenja koje nisu male, nažalost, i dalje se negde oko 10 odsto pacijenata javlja u četvrtom stadijumu bolesti, što znači onda kada se bolest proširila na udaljene organe. Tada je zadatak onkologije da pruži lečenje, ali je u suštini taj ishod poznat, jer će pacijenti umreti u relativno brzom periodu. To je ono što, između ostalog, može da se navede kao razlog za visoku stopu smrtnosti – istakao je dr Marković.

Koliko se lečenje raka promenilo u poslednjih deset godina?

– Deset godina u medicini, a posebno u onkologiji, ranije je bio užasno dug period. Sada se situacija promenila u tome što je praktično početak 21. veka obeležila sjajna ekspanzija eksperimentalnih otkrića na nivou molekularne biologije supćelijskog nivoa, zatim praktično mapiranje genoma gotovo svakog malignog tumora i ogroman rad industrije. Na čelu timova su uvek vrhunski lekari, autoriteti iz određenih oblasti onkologije koji kao rezultat tih projekata daju vrlo efikasne nove terapije.

Do pre 60, 70 godina, hirurgija je bila jedini modalitet lečenja raka. Pedesetih godina prošlog veka usledilo je uvođenje radioterapije i zračenja, kao dodatak hirurgiji, ali oba ta modaliteta su lokoregionalna terapija i nisu uspeli da postignu značajno bolje preživljavanje. Već sedamdesetih godina 20. veka, otkrićem tamoksifena, antihormonskog leka za hormonozavisni kancer dojke i započinjanjem uvođenja citotoksične terapije bonadone, praktično je sistemska terapija citotoksična postala sastavni deo lečenja i tada smo već pacijentima mogli da ponudimo značajno bolje ishode. Ovaj vek je pre svega obeležio razvoj ciljane terapije, biološke terapije usredsređene upravo na delove tumora pojedinačno za većinu maligniteta i praktično od pre nekoliko godina pojavila se imunoterapija, za koju su autori dobili 2018. godine Nobelovu nagradu. Ta terapija menja imunski odgovor i praktično kod više od 45 indikacija sada može da se primenjuje. A to se i dalje razvija. Imunoterapija modelira imuni odgovor organizma, jer je cilj da ubije ćelije raka i omogući da se imunski sistem organizma izbori sa ćelijama raka. Na mesečnom nivou imamo nove lekove koji mogu i vrlo često se kombinuju sa postojećim. Ali ostaje pitanje njihove dostupnosti – kaže dr Marković.

Kada dođu kod lekara sa već uznapredovalim karcinomom, pacijenti uglavnom lekaru govore da ih ništa nije bolelo i da zato nisu ranije potražili pomoć.

– Bol u našem narodu predstavlja upozoravajući signal ili znak, međutim, bol generalno kod malignih bolesti dolazi u najodmaklijoj fazi oboljenja, kada praktično budu zahvaćeni senzitivni nervi i tada se ta projekcija bola ispoljava kao simptom. Budući da se ovim poslom bavim više od 30 godina, počinjem da razmišljam da kod pacijenata nije u pitanju strah od neizvesnosti, jer vrlo brzo oni shvate, pogotovo kada se, na primer, tumor u dojci napipa, kada počinje da „uvlači” kožu, kada se pojavljuje crvenilo, da tu nešto nije u redu i znaju da to nešto nije dobro. Počinjem malo filozofski da razmišljam da je reč o strahu od izvesnosti od bliske smrti ili od bolesti koja će dugo trajati i koja se neće dobro završiti. To su faktori koji odlažu prvi dolazak kod lekara. Kada je reč o pojavi čvora u štitastoj žlezdi – to je uvek signal koji treba ispratiti. Sjajna je stvar da postoji vrlo velika dostupnost ultrazvuka kao praktično dovoljno potrebne metode za dijagnostiku čvora u štitastoj žlezdi. Postoji klasifikacija koja kao i pandan kod karcinoma dojke radiolog brojčanim određivanjem može sa vrlo visokom preciznošću da ukaže na sumnju da se radi eventualno o zloćudnom tumoru, a biopsija tankom iglom i patolog postavlja stepen sumnje. Ta dijagnostika može da bude vrlo brza, efikasna, a na kraju se pristupa hirurškom lečenju – ističe dr Marković.

Statistika pokazuje da svaka treća ili četvrta osoba u svetu ima neki čvor u štitastoj žlezdi. Broj čvorova, što se naziva polinodozna ili multinodozna struma, nije toliko bitan. Bitan je njihov karakter – ističe naš sagovornik.

– Svi čvorovi veći od četiri centimetra treba da pobude pažnju hirurga. Važno je da lekar pita pacijenta da li ima nalaz nekog prethodnog ultrazvučnog pregleda, da li zna odranije da ima čvorove, jer oni mogu da postoje godinama i da ne prave nikakvu tegobu, čak ni da ne budu spolja vidljivi, pa se slučajnim ultrazvukom otkriju. Papilarni tiroidni karcinomi, koji su u osnovi usporenijeg toka, hirurgijom vrlo uspešno mogu da se leče. Jedna velika studija japanskih autora pokazala je da praćenje pacijenata sa papilarnim karcinomom, koji je bio manji od jednog centimetra, ima veliku ulogu. Kod svega sedam odsto pacijenata je došlo do porasta tog čvora za više od 30 odsto od početne veličine. Gotovo niko nije ušao u sistemsku bolest, nisu dobili metastazu u vratu, tako da je Japanska tiroidna asocijacija, a sada i Američka tiroidna asocijacija, prihvatila program da treba čekati uz neke redovne kontrole na šest meseci koje se sprovode kod pacijenata. S druge strane, postoje kanceri, takozvani medularni, koji sa značajno manjom veličinom mogu da budu ozbiljni, oni su srednje diferentovani, a porast nivoa kalcitonina, koja obično određuju endokrinolozi, i prisustvo čvora ukazuju na sumnju na taj kancer štitaste žlezde. On spada u kategoriju najčešće naslednih tumora. Preko 20 odsto takvih karcinoma mogu da imaju poremećaj u genu koji se ispituju analizom krvi članova porodice – pojasnio je gost našeg podkasta.

Profesor Marković smatra da je najvažnije da se karcinom otkrije na vreme.

– Postoje vodiči za ranu detekciju, otkrivanje karcinoma dojke, grlića materice i debelog creva, a sada je u povoju i za karcinom pluća. Međutim, problem je u tome što sprovođenje tog nacionalnog projekta, masovnog skriningovanja pacijenata, ide jako sporo. Za rak je, kada se otkrije na vreme, u takozvanoj asimptomatskoj fazi, vrlo često, u formi kada je kancer takav da nema sposobnost da metastazira, hirurgija dovoljno lečenje. Tada govorimo apsolutno o izlečenju. Niži stadijum bolesti, rana detekcija, skrining, takozvana sekundarna prevencija, osnovni su preduslov da se kancer izleči, odnosno da pređe u formu onoga što nazivamo hronična bolest. Način pozivanja na skrining, komunikacija sa pacijentima, prosto je jedan sistemski posao, a neophodan je dovoljan broj kvalitetnih digitalnih mamografa i njihova dostupnost. Što se mamografskog skrininga tiče, on funkcioniše, ali u nedovoljnom obuhvatu da bismo postigli konačni cilj, a to je smanjenje smrtnosti. Procenjuje se za Srbiju da je neophodno da imamo oko 100 mamografa. Broj pacijentkinja koje bi trebalo skriningovati, koje imaju više od 50 godina, a trebalo bi po nekim preporukama obuhvatiti žene od 45. pa do 69. godine, na svake dve godine, prelazi milion i po. Godišnje bi trebalo uraditi 750.000 mamografija. Videćemo kakvi će biti rezultati sa upotrebom veštačke inteligencije koja treba da pomogne u dijagnostici, ali tu moramo da budemo jako oprezni, da pustimo da prođe jedan period u kojem ćemo videti da li korišćenje veštačke inteligencije omogućava da se dijagnostika ubrza. I dalje su nam potrebni radiološki tehničari i po domovima zdravlja, kliničkim centrima, bolnicama… – naglašava dr Marković.

Svetska zdravstvena organizacija je davno postavila jasnu definiciju izlečenja od raka – to je petogodišnje preživljavanje bez znakova bolesti. Veoma je važno da pacijent koji dobije dijagnozu karcinoma prođe sve dijagnostičke procedure i preporuke konzilijuma lekara.

– Bitno je da pacijenti znaju da ne pristaju na operaciju ad hok samo zato što negde tako poznaju nekog hirurga koji im je rekao: „Hajde, dođi ti u dežurstvo, pa ćemo to da skinemo, to je malo nešto.” Konzilijum lekara mora da donese odluku o lečenju. U konzilijumu učestvuju najmanje troje specijalista, i hirurg, i radiolog, radioterapeut, medikalni onkolog, a pacijenti koji se leče takvim zajedničkim odlukama imaju 18 odsto bolje preživljavanje nego pacijenti koji su operisani, a nije trebalo, pa sad, što kaže, moramo da vadimo kestenje iz vatre. Prema nekim preporukama, hirurgija bi trebalo da se uradi u roku od 60 dana od postavljanja dijagnoze karcinoma dojke, to je preporuka i evropskih i svetskih udruženja za karcinom dojke. Nigde nije tako rešena stvar da to može da se uradi danas za sutra. Prisutnost i mogućnosti modernih lekova omogućavaju da pacijent nema visok rizik za širenje bolesti – dodao je dr Marković.

Kako bi odmorio od teškog posla kojim se bavi, dr Marković kaže da mu najviše prija kada se nalazi u dobrom okruženju i da veliki značaj za njega ima održavanje dobrih odnosa u porodici i sa prijateljima.

– Budući da sam nekada trenirao vaterpolo, prija mi da ponekad odlazim na plivanje. Šetnja mi malo teže ide zbog problema sa kičmom, ali nadam se da ću jednog dana imati više vremena da se posvetim sebi. Mnogo volim druženje sa prijateljima, ništa ekskluzivno, već prosto da uživam u nekim normalnim pričama sa dobrim ljudima. Mnogo mi prija i kada sam kod kuće sa porodicom, kada mogu samo da odmorim i ništa ne radim. Volim putovanja, da obilazim uređene gradove i da malo uživam u nekom miru ili različitosti na koju nailazim. Recept za srećan život podrazumeva da budeš sa onima koje voliš, kao i da dobijaš zauzvrat podjednaku ljubav, ali i da radiš posao koji voliš – isplatiće se u nekom smislu. Volim da „pravim” kontakte sa ljudima i ne volim da „mračim”. Nekada imam puno razloga da budem neraspoložen, ali se trudim da to niko ne vidi, pa me često pitaju pacijenti, kada uđem u bolničku sobu, kako uspevam da uvek budem nasmejan. Nemam odgovor na to pitanje, mislim da je to stvar prirode, lepše je nasmejati se nego prenositi neraspoloženje na one kojima je teže od tebe u tom trenutku – naglašava dr Marković.

Dijagnoza kao bauk

U podkastu je bilo reči i o tome da dosta ljudi strahuje od dijagnoze karcinoma, a da ih, na primer, ne brinu mnogo kardiovaskularne bolesti, od kojih najveći broj građana u Srbiji umire.

– Ljudi uglavnom govore kako žele da umru „odjednom” ili da umru u snu, ako uopšte mogu da biraju. Mislim da građani samu bolest, odnosno gubitak bitke sa bolešću doživljavaju kao nešto što je jako dugotrajno, bolno, prosto obeshrabrujuće, što devastira čoveka, a nije u mogućnosti da sam sebi pomogne. I tako vezuju da je umiranje od raka mučno što, nažalost, često i jeste – kaže dr Marković.

Očekivalo se da ću postati novinar

Profesor Ivan Marković otkrio je u podkastu da su svi očekivali da će on postati novinar, jer mu je otac bio jedan od pet novinara koji su radili pri osnovanju lista „Večernje novosti”. Nažalost, otac mu je preminuo mlad.

– Taj period pamtim kao lep. Zahvaljujući njemu, ja sam mnogo dana svog života provodio u redakciji, novinarskim dežurstvima, prateći od početka do kraja kreiranje štampanog izdanja lista i same štampe, pa se prosto nekako podrazumevalo da ću se time baviti. Majka mi je bila pedijatar u domu zdravlja. Na kraju sam se opredelio prosto za medicinu. Imao sam nekakvu želju i potrebu i misao da bi time, ipak, voleo i mogao da se bavim. A što se hirurgije tiče, taj praktični deo medicine me je interesovao. Mi na studijama medicine imamo internat iz ginekologije, gde provodimo sedam dana u nekakvim zatvorenim uslovima. Ja sam bio u GAK „Narodni front” tih sedam dana. Gledao sam 24 sata neka uzbuđujuća dešavanja kao što je sam porođaj, pa onda operacije... Tu su nas kolege ginekolozi malo uvukli u posao, da naučimo kako se vezuje hirurški konac, pa kako se širi… I prosto mi se sve to nekako svidelo. Imao sam sjajan deo nastave tokom dvogodišnjih studija hirurgije, kod mog profesora dr Radana Džodića i asistenta dr Vladana Pošarca, koji su sjajno vodili vežbe, uvlačili nas u taj svet i kada je trebalo da imam obavezni staž, javio sam se i izrazio sam želju da bih voleo da tri meseca provedem tu. To je bilo u julu 1993. godine, kada sam umesto odlaska na more ostao na Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije, gde radim i danas – rekao je dr Marković.