Дилема: стент или скалпел

Ко лечи пацијента са тешким запушењима крвних судова на срцу? Да ли то ради кардиохирург, операцијом на отвореном срцу („бај-пас” или премошћавање)? Или, интервентни кардиолог, експерт који ће „отпушити” закречени крвни суд, без отварања грудног коша, посебним катетерима и жицама?

Веровали или не, јасног разграничења и одговора на ово питање савремена медицина и даље – нема.

То је био један од разлога да се на научном симпозијуму о иновацијама у интервентној кардиологији у Српској академији наука и уметности и Клиничком центру у Београду одржи клиничка дебата о овом питању између кардиохирурга и кардиолога.

– Ко од пацијената мора да буде лечен хируршки, а ко може да добије стент? Ово је први пут да смо на исти научни скуп позвали две супротне стране – каже за „Политику” проф. др Горан Станковић, један од организатора овог скупа, начелник Службе интервентне кардиологије у Клиничком центру Србије.

Гости ове расправе били су и чувена светска имена: хирург, професор са Оксфорда, Дејвид Тагарт, који за Европу пише хируршке препоруке шта је најбоље за пацијента и његов опонент – проф. Јенс Фленштед Ласен из Копенхагена, из Данске, који води базу података о лечењу стентовима у свим скандинавским земљама.

Др Горан Станковић (Фото Архива КЦС)

Дакле, да ли су дошли до одговора?

– Нема јасних разграничења, али је јасна препорука да хирург и кардиолог морају да донесу тимску одлуку за сваког од тих тешких болесника. Закључак дебате је да уколико су сужења крвних судова коронарних артерија блага или средње сложена, стент је добар избор. Међутим, ако су сужења врло комплексна, где је потребно уградити неколико стентова, чак и ако се то уради безбедно, боље, дугорочне резултате даће хируршка интервенција – објашњава наш саговорник.

Др Станковић подсећа да већ сада постоје прорачуни („скорови”), на основу којих се процењује колико је неко сужење артерија сложено, колико болести бубрега, јетре или дијабетеса утичу на ток болести...

– За пацијенте који имају неке придружене болести као што су шлог, дијабетес или бубрежну инсуфицијенцију, бољи избор је уградња стента, јер је за њих давање опште анестезије током операције ризик. Наравно, ово је груба подела и у овој медицини не постоји математичко решење проблема – објаснио је овај кардиолог.

Наш саговорник сматра да дебата служи да се избегну овакве генерализације и да се терапија одређује индивидуално. Да се сваки болесник разматра појединачно и да му се отворено каже какве су му шансе.. Некада су решење само лекови, уместо било какве интервенције.

– Дебата значи да свака страна жели да наметне свој начин лечења: кардиолози ће рећи да имају одличне резултате код одређене групе ових пацијената, али ће се кардиохирурзи успротивити аргументом да они то раде већ 30 година и да хирургијом постижу одличне резултате у тим истим проблемима – наставља наш саговорник.

Да пацијенти, чије срце полако отказује или живе у страху од претећег инфаркта, могу да бирају – увек би се радије одлучили за уградњу стента, елегантну операцију без отварања грудног коша, после које се кући одлази већ сутрадан... Али, овде нема много бирања, па и сами лекари „лупају главу” шта је боље.

– Сваког четвртка ујутру на Клиници за кардиологију КЦС састаје се кардиохируршки конзилијум. Буде нас и по тридесетак лекара. За 90 одсто болесника имамо јасан закључак, на основу снимка коронарографије и других резултата. Међутим, код 10 одсто болесника немамо јасну одлуку о лечењу. Да би се смањила могућност грешке ови пацијенти се представљају на конзилијуму – објашњава наш саговорник.

Остаје, ипак, питање ко побеђује у овој расправи, тј. за кога има више посла: за класичне хирурге и операције на отвореном срцу или за кардиологе новог доба, који проблем решавају без операције, уградњом стента?

– У свету на једног пацијента који је завршио на операционом столу долази осам оних који су добили стент. У Србији немамо базу података, али верујем да је два и по пута више пацијената са стентом, него са хируршком интервенцијом. Кардиохирурзи су негде незамењиви, али и они могу успешно да лече само две трећине потпуно запушених крвних судова или запушења, које се налазе на месту рачвања крвних судова. То је некада неприступачно и скалпелу кардиохирурга, али ни интервентни кардиолози не могу да реше – признаје др Станковић.

Има ли у овом надметању и дебати и својеврсне „борбе” за пацијенте? Академик, кардиолог Миодраг Остојић својевремено је у разговору за наш лист указао на „брзо потезање стента”. Односно, да се често овој методи приступа и када нема рационалног оправдања.

– Наши лекари нису плаћени према броју стентова које уграде пацијентима, за разлику од америчког система где се процедуре плаћају по учинку. Нажалост, више од 80 одсто наших пацијената, кандидата за уградњу стента су болесници који или имају срчани удар или су то стања непосредно пред инфаркт, а само 20 одсто је оних код којих уградња стента није хитна, већ одложена – каже др Станковић.