Тромб ваде без анестезије

Нови метод лечења можданог удара свакако је врло значајан за пацијента који доживи шлог, а таквих је много код нас, с обзиром на то да у Србији сваких двадесет минута неко доживи мождани удар или шлог.

– Ендоваскуларне процедуре постепено замењује традиционалну хирургију,с обзиром на то да се на безбедан начин долази до зачепљених крвних судова у мозгу или врату и отклањају узроци обољења и спречавају могуће компликације које би изазвала хируршка интервенција – наводи др Слободан Ћулафић, интервентни неурорадиолог из Специјалне болнице за цереброваскуларне болести „Свети Сава” у Београду, јединственој установи овог типа у Србији и Европи, у којој се савремени начин у лечењу можданог удара примењује већ три године. Реч је о минимално насилној ендоскопској процедури током које се, сликовито речено и разумљиво лаику, помоћу стента, који кроз препонску артерију долази до мозга, тромб из крвног суда вади напоље. При томе је временска граница да пацијент буде спасен померена на шест до осам сати, уместо доскорашња четири и по сата.

Мозак осетљив на прекид циркулације

Мождани удар има за последицу оштећења крвних судова који исхрањују ћелије мозга. Он може настати и услед зачепљења крвног суда угрушком због чега се јавља инфаркт мозга или пуцање кртог болесног крвног суда, што неминовно изазива мождано крварење. Процењује се да око 85 одсто свих можданих удара настаје због запушеног крвног суда, а само око 15 одсто су хеморагијски, такозвани излив крви у мозак.

С обзиром на то да је мозак веома осетљив на прекид циркулације, у њему врло брзо настају неповратне промене. Зато неуролози истичу да је од највећег значаја да се особа са тегобама које настају нагло што пре обратио лекару. Најчешће се јавља одузетост десне или леве половине тела, немогућност говора, изговарања или разумевања говора или и једно и друго, трњење једне половине тела, несигурност и озбиљно заношење у ходу, сметње вида, дупле слике, збуњеност или чак тешка до тада непозната главобоља. Пацијент који у наредни сат до сат и по од појаве симптома успе да стигне до специјалистичких установа за лечење акутног можданог удaра има знатно веће шансе за повољан исход болести. У Србији постоји око 15 оваквих јединица за мождани удар, формираних на неуролошким одељењима општих болница или клиничко-болничких центара и добро су регионално распоређене. У лечењу можданог удара поштују се медицинска доктрина и препоруке из националног водича добре праксе, који је усклађен са светским протоколима.

Стандард у терапији акутног можданог удара, насталог услед зачепљења крвног суда, јесте такозвана интравенска тромболиза, која је постала рутина у лечењу последњих година. Циљ ове терапије јесте да хемијски разгради тромб који је запушио крвни суд у мозгу и постигне поновно успостављање циркулације, како би нервне ћелије биле сачуване од трајног оштећења. „Временски прозор” у којем се даје терапија износи највише четири и по сата од почетка првих симптома, с тим што ваља имати у виду да је и у најбоље организованим болницама потребно бар 45 минута до сата да се ураде неопходни прегледи.

Постоје и облици можданог удара када се тромболитичка терапија не може применити, на пример због високог притиска на који не делује терапија, код оних који узимају лекове против згрушавања крви или су у скорије време имали неку хируршку интервенцију, инфаркт срца или мозга. Сва ова ограничења не важе за примену механичког уклањања угрушка. Зато је у Болници „Свети Сава” од 2010. године почела, први пут у нашој земљи, да се примењују механичка тромбектомија или уклањање угрушка првенствено пацијентима који имају запушење великог крвног суда и код којих друге методе лечења нису успешне.

Скалпел заменила сонда

Ендоваскуларне интервенције трају 45 минута до сат времена, а већ сутрадан пацијент може да иде кући.  Мада је метод минимално инвазивaн, читав поступак захтева озбиљну организацију, опрему, а пре свега знање искусног интервентног радиолога.

– Првих 1000 интервенција на крвним судовима мозга смо радили у општој анестезији, а у последњих шет година радимо без опште анестезије – примећује др Ћулафић и истиче који су предуслови неопходни да би се применио овај метод.

– Прво и основно, пацијент мора да стигне што пре у болницу, а за овај метод имамо више времена него за тромболизу – од шест до осам сати, у зависности од тога да ли је у питању предња или задња каротоидна артерија. Чим стигне, пацијенту се прво уради ангиографија, ЦТ скенер, утврди тромбоза и тек онда уследи ова интервенција. Недавно је урађена велика студија која је потврдила ефикасност ове методе која се може применити сама или у комбинацији, што подразумева механичко уклањање тромба након неуспешног покушаја „разбијања” тромба лековима – каже др Ћулафић, пионир у примени ове методе у лечењу васкуларних обољења у Србији, за коју мисли да је будућност у лечењу васкуларних обољења.

Иначе, његов радни век је започео у Подгорици, две и по године је радио и у Пећи, на урологији, а најлепше искуство му је био, како каже, рад са пилотима, које је пратио и у току лета, тако да има и летачког стажа. Жеља за усавршавањем је „окренула кормило” професионалне каријере др Слободана Ћулафића. На конкурсу за специјализацију заокружио је неурохирургију и ортопедију, а радиологија је била резерва и баш му је она допала. Међутим, пронашао се у делу који се односи на неурохирургију и неурологију, све оно што има везе са васкуларним обољењима.

Спас за 400 људи

За метод лечења васкуларних обољења, који се у свету примењује већ 20 година, доктор Ћулафић се обучавао током 2003. године шест месеци у Чикагу. По повратку, са још двојицом колега који су такође били на едукацији у САД, применио је лечење анеуризми, проширења на крвном суду у мозгу, без хируршке интервенције. У Љубљани је исто то почело да се примењује годину дана раније, 2002, а у Загребу 2004. Као начелник Института за радиологију ВМА др Ћулафић је из године у годину уводио нове процедуре. Међутим, као и свака новина, и ова је у почетку изазивала подозрење. Тако да је готово три године после радног времена радио и у Болници „Свети Сава”.

– Тамо сам имао одличне услове за рад. Пре свега тим лекара и ангио-салу, која је опремљена са идејом да се уведе нова процедура лечења и за инфракт мозга што је у то време тек почињало да се ради – каже наш саговорник. После две и по године двосменског рада, потпуковник др Слободан Ћулафић је одлучио да напусти ВМА. Од 2003. до данас обавио је око 2500 интервенција, 1200 у „Светом Сави” а остало на ВМА и у иностранству.

– Само прошле године са својим тимом сам урадио 357 успешних интервенција у Београду и још 40 у земљама у окружењу.

Осим лечења можданих анеуризми, можданог удара и његових последица, новим методом се лече артериовенске малформације, каротидно кавернозне фистуле, стенозе крвних судова главе и врата. Трошкове интервенције у болници за здравствене осигуранике Србије покрива  РФЗО. Иста операција у европским земљама кошта некад и троструко више. У Болницу „Свети Сава” долазе пацијенти из целе Србије који се лече од анеуризми или сужених крвних судова мозга, а

због можданог удара само пацијенти са територије Београда, јер остали због даљине и кратког рока не могу на време да стигну по помоћ.

На питање колико се чека на интервенцију наш саговорник каже да нема листи чекања. Онима који нису хитни се закаже, рецимо за анеуризме највише месец дана раније, а уколико је хитно (пуцање анеуризме) ради се одмах.

Поред скупе ангио-сале коју могу имати само већи центри, за ову методу је тешко наћи и стручњака, интервентних неурорадиолога на подручју бивше Југославије има само седам-осам.

– Оно што нама у „Светом Сави” недостаје јесте скенер, овај који имамо је спор – примећује наш саговорник, иако се годишње у њој болнички лечи 8.000 пацијената, а амбулантно прегледа 15.000 људи.

-----------------------------------------------

Прогноза након можданог удара

Опоравак након можданог удара зависи од старосне доби, јачине можданог удара, успешности и времена започињања терапије. Генерално гледано:

10 одсто се опорави одмах

25 одсто се опорави уз блага оштећења функција

40 одсто има оштећења која захтевају посебну негу

10 одсто захтева третман у домовима за негу тешко болесних лица

15 одсто умире врло брзо након можданог удара

-----------------------------------------------

Фактори ризика

Фактори ризика за настанак ТИА истоветни су са онима за настанак можданог удара и врло слични онима за настанак срчаног удара.

Не може се утицати на доба, пол, расу, етничку припадност, неке наследне болести крви, поремећаје зидова крвних судова. Важна је породична анамнеза. Ако је неко из уже породице имао ТИА или мождани удар, ризик је већи, а расте и с годинама. Ризик је повећан код особа с повишеним крвним притиском и дијабетесом.

Повишене вредности масноће у крви могу довести до накупљања и стварања наслага које сужавају артерије и смањују проток крви. Премало кретања, прекомерна телесна тежина, нездрава исхрана, пушење, алкохол, дрога, стрес, орални контрацептиви, хормонско надокнадно лечење, неки лекови, локалне трауме –  фактори су ризика на које се може утицати.