Непријатељи из света микроба

Маларија – од које је недавно преминула српска лекарка у међународној хуманитарној мисији у Централноафричког Републици – па колера, менингитис, хепатитис, богиње, туберкулоза, велики кашаљ, денга и жута грозница… као и епидемија еболе прошле године у неким земљама западне Африке нису, како се на жалост показало, само ружна успомена из минулих времена. Упркос новим научним сазнањима, технолошком напретку и пробојима у свим гранама медицине, у 21. веку је поново отворено вечито питање значаја инфективних болести у хуманој популацији. Колики је ризик од појаве ових смртоносних вирусних зараза у нашим крајевима? Да ли смо спремни да им  се супротставимо? Шта нас очекује у годинама које долазе?

Досадашњи махом потцењивачки, па и игнорантски однос према важности инфективних болести, чак и у нашим стручним круговима, истиче за „Политикин Магазин” проф. др Драган Делић из Клинике за инфективне и тропске  болести КЦС, последица је незнања, неинформисаности и заблуда о нашој надмоћи и супериорности у односу на свет микроогранизама. Отуда и борба против најстаријих и најстрашнијих непријатеља човечанства мора да крене управо од човекове свести о томе да се не мења само он, већ и сви живи организми у његовом окружењу. Неки, додуше, нестају, али други опстају, прилагођавају се новим условима, постају јачи и опаснији неко икада. Да ли у томе има и наше кривице?

1. Како то да заразе, за које смо мислили да су заувек искорењене, и    даље опстају?

Инфективне болести могу бити парадигма времене у којем живимо. На једној страни су многобројни и вишезначнипроблеми које оне свакодневно доносе – епидемиолошки, клинички, терапијски, економски, социјални, етички итд. На другој страни су нашемогућности да се тим изазовима ефикасно супротставимо и да их, на неки начин, држимо под контролом: софистицирана дијагностика, неспецифичне и специфичне превентивне мере, моћна антимикробна терапија и друге. Ова „равнотежа” опстаје деценијама, али је у суштини крхка и променљива, пре свега због неразумног понашања људи. Ту мислим на неспровођење програма вакцинације (која је увек најбоља заштита), па на широку и некритичку употребу антибиотика, на еколошке промене, миграцију, сиромаштво и неухрањеност, прерасподелу преносника инфективних агенаса )као што су инсекти), неефикасне и неспремне здравствене системе...

У исто време, не заборавимо, наши реални и потенцијални непријатељи микроорганизми имају супериорне биолошке особине, као што су бројност, разноврсност, издржљивост  и прилагодљивост. Скоро 80 одсто биомасе на планети чине микроорганизми. Стара је истина да „цело човечанство плива у истом микробном мору”.

2. Које све проблеме доносе заразне болести данас?

Истичем само пет основних, свакодневних, мада то никако није крај могућег уплива инфективних агенаса на наше здравље, на наш животни век и квалитет живота. Први би био значајан пораст броја тих агенаса откривених последњих година, а да истовремено у „музеј медицине” није смештена ниједна актуелна инфективна болест, и поред зацртаних, јасних планова Светске здравствене организације. Други проблем је поновна појава и актуелизација, из различитих разлога, неких готово заборављених заразних болести. Трећи је све већи значај и учесталост такозваних опортунистичких инфекција у хуманој медицини, оних изазваних падом имунитета. Четврти узрок су познати клинички ентитети – специфична интернистичка, неуролошка и онколошка обољења чији се настанак и развој доводи у (не)посредну везу са акутним или хроничним инфекцијама. Најзад, ту је и свакодневно доказивање мултирезистентних микроогранизама који нас уводе у сферу терапијског нихилизма.

3. Какве су последице таквог стања?

Од скоро 60 милиона смртних исхода у свету, током годину дана, више од четвртине је узроковано неким од изазивача инфекција. У неразвијеним земљама, код деце млађе од 14 година, за више од трећине умрлих одговорне су акутне инфективне болести. Значај тих зараза  је и већи уколико се уважи и чињеница да се многи инфективни агенси могу довести у везу са развојем интернистичке, неуролошке или малигне болести. На пример, хронични хепатитис Бе или Це у терминалном стадијуму болести може довести до развоја тумора јетре; Епштајн-Бар вирусна инфекција до појаве назофарингеалног карцинома; хумани папилома вирус до цервикалног карцинома; хумани херпес вирус до Капошијевог саркома; хеликобактер пилори до гастричног карцинома... Светска здравствена организација сматра да би било за 15 до 25 одсто мање малигних тумора код људи да нема хроничних инфекција, пре свега, изазваних вирусима.

Акутне респираторне инфекције, дијареја, мале богиње, маларија, ХИВ инфекција и туберкулоза су шест водећих инфективних болести које најчешће доводе до смртног исхода, пре свега, у земљама у развоју.

4. Шта можемо предузети да то спречимо?

Контрола ових болести је могућа са побољшањем система јавног здравства или народног здравља (у шта убрајам пре свега ефикасне санитарне мере, снабдевање чистом пијаћом водом, одговарајућу припрему и чување хране), затим едукацијом и имунизацијом становништва. Нове инфективне болести су се појавиле, поред осталог, због промена у епидемиологији микроба и њихових вектора. Узроци су различити и укључују мутацију патогена, пораст вируленције (на пример код грипа), антимикробну резистенцију (мултирезистентни бацил туберкулозе), еколошке промене које утичу на преноснике инфекција (шистозомијаза), промене у агрикултури (нетифусна салмонелозна инфекција), пораст путовања (колера), ратове, климатске промене, недостатак мера у јавном здравству (денга) и боравак људи у ризичним подручјима (вирусна хеморагична грозница).

5. Као један од одлучујућих узрока појаве нових инфективних болести и враћање старих наводите утицај људи на глобални еко-систем?

Студенте  и младе лекаре свакодневно учимо древној истини да „нема последица без узрока”. Погубан је утицај људи на нарушавање еколошке равнотеже у природи услед, рецимо, глобалног загревања, крчења шума, оружаних сукоба, истребљења појединих животиња… Сигурно је да ће глобално отопљавање у овом веку (за један до четири степена Целзијуса)  одговарати инсектима који преносе скоро 20 одсто инфективних болести. Постоји реална опасност да се у наше крајеве врате неке одавно „прогнане” инфективне болести, попут маларије. Залажење људи у нетакнуте прашуме и контакт са тамошњим животињама (глодарима и приматима) носи ризик од нових инфективних болести. Не заборавимо да  је 70 одсто хуманих вирусних инфекција прешло из животињског света –„прескочили” су баријеру врсте, а у овом тренутку у том свету има око 320.000 различитих вируса!

6. Зашто се залажете за ограничену употребну антибиотика?

Широка и некритичка примена антимикробних лекова је опасна. Наиме, више од 80 одсто домаћих животиња добија, из различитих разлога, антибиотике, па се отпорност неких микроорганизама, који узрокују инфекције и код људи (зоонозе), може развити као последица употребе антибиотика у ветеринарској медицини. Истраживања у високоразвијеним земљама, а исти је случај и код нас, указују да од 15 до 65 одсто пацијената са инфекцијама горњих респираторних путева добија антибиотик без медицинског покрића – најчешће су у питању вирусна обољења на која ови лекови не делују, а честа терапија антибиотицима може да изазове резистенцију, тако да кад ти медикаменти постану заиста потребни, више не помажу.

7. Савремени услови, пре свега стрес, недостатак физичких активности, неадекватна исхрана, али и загађење животне средине веома лоше утичу на одбрамбене способности човековог организма. Како пад имунитета утиче на појаву и ширење инфективних болести?

Данашњицу, а још више будућност, оптеретиће и повећана учесталост  опортунистичких инфекција код особа са ослабљеним имунитетом услед старости - такозвани физиолошки пад имунитета. Такође, услед стечених фактора и спољашњих утицаја на наш имунски систем, као што су имуносупресивна терапија, суперинфекције, трансплантација органа и ткива, употреба цитостатика и друго,  долази до развоја различитих и бројних инфекција. На пример, 66 до 83 одсто пацијената је имало инфекцију после трансплантације, а код 90 одсто преминулих особа у пострансплантационом периоду доказана је бар једна инфекција.

8. Показало се да дијагностичке и терапијске методе, које на једној страни помажу пацијентима, на другој страни могу и да их угрозе. О чему је реч?

Интрахоспиталне (болничке) инфекције јављају се код пет до десет одсто  болесника. Оне додатно компликују ток и исход основног обољења, односно повећавају проценат оболелих и смртност, продужавају време лечења и знатно повећавају материјалне трошкове. Примера ради, у САД годишње скоро два милиона пацијената има болничку инфекцију, што продужава њихов останак у тој установи у просеку за 5,3 дана, а укупне трошкове лечења увећава за 4,5 милијарди долара. У Северној Америци годишње умире скоро 100.000 болесника због болничких инфекција, у Западној Европи око 37.000. У Србији је учесталост ових инфекција у оквиру светског просека (од 5,5 до 9,9 одсто на ВМА и 5,2 до 15 одсто у Ургентном центру КЦС), али доследним спровођењем превентивних мера она се може смањити за трећину.

9. Спектар актуелних и потенцијалних проблема додатно проширује опасност да се велики број биолошких агенаса као што су бактерије, вируси и токсини могу користити као биолошко оружје?

Биотероризам је стваран ризик у овим смутним временима деловања разних терористичких групе. На пример, теоријски посматрано, грам ботулинусовог токсина може да усмрти око 10 милиона људи; 50 килограма антраксиних спора у виду аеросола може донети 200.000 жртава у насељеном месту са 500.000 становника.

„Репертоар” инфективних болести стално се шири: од 1988. до 2012. године откривено је око 30 нових микроорганизама који значајно утичу на раст броја оболелих и умрлих. Септембра 2012. године, рецимо, доказан је бетакоронавирус који проузрокује блискоисточни респиратони синдром (МЕРС) са високом смртношћу, до 40 одсто, код најтеже клиничке манифестације болести са акутном респирацијском и бубрежном инсуфицијенцијом. У овом тренутку, бар 27 вируса има епидемијски потенцијал са могућностима даљих мутација и/или прерасподеле генетичког материјала са другим вирусима, животињског или хуманог порекла.

Са друге стране, и поред предузетих превентивних мера, нису искорењене неке вирусне болести попут малих богиња или дечије парализе. Штавише, због недоследности  у спровођењу програма обавезне имунизације, и у високоразвијеним земљама света дошло је до поновне појаве оболелих од великог кашља, малих богиња или заушака.

10. Какве мере предлажете?

Сви  ови „телеграфски” изнети проблеми захтевају добру организацију здравственог система, ефикасне превентивне мере (као што су лична и колективна хигијена, адекватна припрема и чување хране, физичке  активности, вакцинација, едукација становништва итд.), софистицирану дијагностику и доступну, савремену антимикробну терапију. Мудрост, искуство и знање налажу велику опрезност и спремност здравственог система да разуме свет микроорганизама, да сачува постојећу равнотежу између макро и микроорганизама, да развија, пре свега, превентивне мере у спречавању и сузбијању зараза и, на крају, да ефикасно дијагностикује и лечи акутне и хроничне инфективне болести. Ово је императив времена у којем живимо, и оног у којем ће живети наши потомци.

------------------------------------------------------------

Опасни „дошљак” са Нила

Колики је значај наше (не)активности на појави инфективних болести најбоље говори пример вируса западног Нила: почетком ове седмице на Клиници за инфективне и тропске болести КЦС преминуо је (засад) једини пацијент оболео од овог вируса у Србији. Вирус је откривен далеке 1937. године код миграторних птица, преносе га комарци, а прва хумана инфекција у нашој средини доказана је јуна 2012. године. Предуслови за њену појаву, са симптомима сличним грипу, били су долазак миграторних птица, расположиве водене површине, развој комараца и становништво без имунитета против ове вирусне инфекције, уз доступност вирусолошке дијагностике, каже др Делић.

------------------------------------------------------------

Шта после антибиотика

Један од највећих проблема у хуманој медицини развијених земаља данас је постантибиотска дијареја, истиче др Делић, објашњавајући зашто се залаже за строго контролисану, наменску употребу антибиотика. Настаје најчешће пет до 10 дана од почетка узимања антибиотика који широм отварају врата бактерији Clostridium difficle.„Ово је класичан пример поремећаја еколошке заједнице патогених и непатогених микроорганизама у нашем дигестивном систему –захваљујући нашим сопственим одлукама! Смртност у нашој средини износи високих 8,5 одсто јер оболева углавном старија популација са многим хроничним болестима”, указује наш саговорник.