Neprijatelji iz sveta mikroba

Malarija – od koje je nedavno preminula srpska lekarka u međunarodnoj humanitarnoj misiji u Centralnoafričkog Republici – pa kolera, meningitis, hepatitis, boginje, tuberkuloza, veliki kašalj, denga i žuta groznica… kao i epidemija ebole prošle godine u nekim zemljama zapadne Afrike nisu, kako se na žalost pokazalo, samo ružna uspomena iz minulih vremena. Uprkos novim naučnim saznanjima, tehnološkom napretku i probojima u svim granama medicine, u 21. veku je ponovo otvoreno večito pitanje značaja infektivnih bolesti u humanoj populaciji. Koliki je rizik od pojave ovih smrtonosnih virusnih zaraza u našim krajevima? Da li smo spremni da im  se suprotstavimo? Šta nas očekuje u godinama koje dolaze?

Dosadašnji mahom potcenjivački, pa i ignorantski odnos prema važnosti infektivnih bolesti, čak i u našim stručnim krugovima, ističe za „Politikin Magazin” prof. dr Dragan Delić iz Klinike za infektivne i tropske  bolesti KCS, posledica je neznanja, neinformisanosti i zabluda o našoj nadmoći i superiornosti u odnosu na svet mikroogranizama. Otuda i borba protiv najstarijih i najstrašnijih neprijatelja čovečanstva mora da krene upravo od čovekove svesti o tome da se ne menja samo on, već i svi živi organizmi u njegovom okruženju. Neki, doduše, nestaju, ali drugi opstaju, prilagođavaju se novim uslovima, postaju jači i opasniji neko ikada. Da li u tome ima i naše krivice?

1. Kako to da zaraze, za koje smo mislili da su zauvek iskorenjene, i    dalje opstaju?

Infektivne bolesti mogu biti paradigma vremene u kojem živimo. Na jednoj strani su mnogobrojni i višeznačniproblemi koje one svakodnevno donose – epidemiološki, klinički, terapijski, ekonomski, socijalni, etički itd. Na drugoj strani su našemogućnosti da se tim izazovima efikasno suprotstavimo i da ih, na neki način, držimo pod kontrolom: sofisticirana dijagnostika, nespecifične i specifične preventivne mere, moćna antimikrobna terapija i druge. Ova „ravnoteža” opstaje decenijama, ali je u suštini krhka i promenljiva, pre svega zbog nerazumnog ponašanja ljudi. Tu mislim na nesprovođenje programa vakcinacije (koja je uvek najbolja zaštita), pa na široku i nekritičku upotrebu antibiotika, na ekološke promene, migraciju, siromaštvo i neuhranjenost, preraspodelu prenosnika infektivnih agenasa )kao što su insekti), neefikasne i nespremne zdravstvene sisteme...

U isto vreme, ne zaboravimo, naši realni i potencijalni neprijatelji mikroorganizmi imaju superiorne biološke osobine, kao što su brojnost, raznovrsnost, izdržljivost  i prilagodljivost. Skoro 80 odsto biomase na planeti čine mikroorganizmi. Stara je istina da „celo čovečanstvo pliva u istom mikrobnom moru”.

2. Koje sve probleme donose zarazne bolesti danas?

Ističem samo pet osnovnih, svakodnevnih, mada to nikako nije kraj mogućeg upliva infektivnih agenasa na naše zdravlje, na naš životni vek i kvalitet života. Prvi bi bio značajan porast broja tih agenasa otkrivenih poslednjih godina, a da istovremeno u „muzej medicine” nije smeštena nijedna aktuelna infektivna bolest, i pored zacrtanih, jasnih planova Svetske zdravstvene organizacije. Drugi problem je ponovna pojava i aktuelizacija, iz različitih razloga, nekih gotovo zaboravljenih zaraznih bolesti. Treći je sve veći značaj i učestalost takozvanih oportunističkih infekcija u humanoj medicini, onih izazvanih padom imuniteta. Četvrti uzrok su poznati klinički entiteti – specifična internistička, neurološka i onkološka oboljenja čiji se nastanak i razvoj dovodi u (ne)posrednu vezu sa akutnim ili hroničnim infekcijama. Najzad, tu je i svakodnevno dokazivanje multirezistentnih mikroogranizama koji nas uvode u sferu terapijskog nihilizma.

3. Kakve su posledice takvog stanja?

Od skoro 60 miliona smrtnih ishoda u svetu, tokom godinu dana, više od četvrtine je uzrokovano nekim od izazivača infekcija. U nerazvijenim zemljama, kod dece mlađe od 14 godina, za više od trećine umrlih odgovorne su akutne infektivne bolesti. Značaj tih zaraza  je i veći ukoliko se uvaži i činjenica da se mnogi infektivni agensi mogu dovesti u vezu sa razvojem internističke, neurološke ili maligne bolesti. Na primer, hronični hepatitis Be ili Ce u terminalnom stadijumu bolesti može dovesti do razvoja tumora jetre; Epštajn-Bar virusna infekcija do pojave nazofaringealnog karcinoma; humani papiloma virus do cervikalnog karcinoma; humani herpes virus do Kapošijevog sarkoma; helikobakter pilori do gastričnog karcinoma... Svetska zdravstvena organizacija smatra da bi bilo za 15 do 25 odsto manje malignih tumora kod ljudi da nema hroničnih infekcija, pre svega, izazvanih virusima.

Akutne respiratorne infekcije, dijareja, male boginje, malarija, HIV infekcija i tuberkuloza su šest vodećih infektivnih bolesti koje najčešće dovode do smrtnog ishoda, pre svega, u zemljama u razvoju.

4. Šta možemo preduzeti da to sprečimo?

Kontrola ovih bolesti je moguća sa poboljšanjem sistema javnog zdravstva ili narodnog zdravlja (u šta ubrajam pre svega efikasne sanitarne mere, snabdevanje čistom pijaćom vodom, odgovarajuću pripremu i čuvanje hrane), zatim edukacijom i imunizacijom stanovništva. Nove infektivne bolesti su se pojavile, pored ostalog, zbog promena u epidemiologiji mikroba i njihovih vektora. Uzroci su različiti i uključuju mutaciju patogena, porast virulencije (na primer kod gripa), antimikrobnu rezistenciju (multirezistentni bacil tuberkuloze), ekološke promene koje utiču na prenosnike infekcija (šistozomijaza), promene u agrikulturi (netifusna salmonelozna infekcija), porast putovanja (kolera), ratove, klimatske promene, nedostatak mera u javnom zdravstvu (denga) i boravak ljudi u rizičnim područjima (virusna hemoragična groznica).

5. Kao jedan od odlučujućih uzroka pojave novih infektivnih bolesti i vraćanje starih navodite uticaj ljudi na globalni eko-sistem?

Studente  i mlade lekare svakodnevno učimo drevnoj istini da „nema posledica bez uzroka”. Poguban je uticaj ljudi na narušavanje ekološke ravnoteže u prirodi usled, recimo, globalnog zagrevanja, krčenja šuma, oružanih sukoba, istrebljenja pojedinih životinja… Sigurno je da će globalno otopljavanje u ovom veku (za jedan do četiri stepena Celzijusa)  odgovarati insektima koji prenose skoro 20 odsto infektivnih bolesti. Postoji realna opasnost da se u naše krajeve vrate neke odavno „prognane” infektivne bolesti, poput malarije. Zalaženje ljudi u netaknute prašume i kontakt sa tamošnjim životinjama (glodarima i primatima) nosi rizik od novih infektivnih bolesti. Ne zaboravimo da  je 70 odsto humanih virusnih infekcija prešlo iz životinjskog sveta –„preskočili” su barijeru vrste, a u ovom trenutku u tom svetu ima oko 320.000 različitih virusa!

6. Zašto se zalažete za ograničenu upotrebnu antibiotika?

Široka i nekritička primena antimikrobnih lekova je opasna. Naime, više od 80 odsto domaćih životinja dobija, iz različitih razloga, antibiotike, pa se otpornost nekih mikroorganizama, koji uzrokuju infekcije i kod ljudi (zoonoze), može razviti kao posledica upotrebe antibiotika u veterinarskoj medicini. Istraživanja u visokorazvijenim zemljama, a isti je slučaj i kod nas, ukazuju da od 15 do 65 odsto pacijenata sa infekcijama gornjih respiratornih puteva dobija antibiotik bez medicinskog pokrića – najčešće su u pitanju virusna oboljenja na koja ovi lekovi ne deluju, a česta terapija antibioticima može da izazove rezistenciju, tako da kad ti medikamenti postanu zaista potrebni, više ne pomažu.

7. Savremeni uslovi, pre svega stres, nedostatak fizičkih aktivnosti, neadekvatna ishrana, ali i zagađenje životne sredine veoma loše utiču na odbrambene sposobnosti čovekovog organizma. Kako pad imuniteta utiče na pojavu i širenje infektivnih bolesti?

Današnjicu, a još više budućnost, opteretiće i povećana učestalost  oportunističkih infekcija kod osoba sa oslabljenim imunitetom usled starosti - takozvani fiziološki pad imuniteta. Takođe, usled stečenih faktora i spoljašnjih uticaja na naš imunski sistem, kao što su imunosupresivna terapija, superinfekcije, transplantacija organa i tkiva, upotreba citostatika i drugo,  dolazi do razvoja različitih i brojnih infekcija. Na primer, 66 do 83 odsto pacijenata je imalo infekciju posle transplantacije, a kod 90 odsto preminulih osoba u postransplantacionom periodu dokazana je bar jedna infekcija.

8. Pokazalo se da dijagnostičke i terapijske metode, koje na jednoj strani pomažu pacijentima, na drugoj strani mogu i da ih ugroze. O čemu je reč?

Intrahospitalne (bolničke) infekcije javljaju se kod pet do deset odsto  bolesnika. One dodatno komplikuju tok i ishod osnovnog oboljenja, odnosno povećavaju procenat obolelih i smrtnost, produžavaju vreme lečenja i znatno povećavaju materijalne troškove. Primera radi, u SAD godišnje skoro dva miliona pacijenata ima bolničku infekciju, što produžava njihov ostanak u toj ustanovi u proseku za 5,3 dana, a ukupne troškove lečenja uvećava za 4,5 milijardi dolara. U Severnoj Americi godišnje umire skoro 100.000 bolesnika zbog bolničkih infekcija, u Zapadnoj Evropi oko 37.000. U Srbiji je učestalost ovih infekcija u okviru svetskog proseka (od 5,5 do 9,9 odsto na VMA i 5,2 do 15 odsto u Urgentnom centru KCS), ali doslednim sprovođenjem preventivnih mera ona se može smanjiti za trećinu.

9. Spektar aktuelnih i potencijalnih problema dodatno proširuje opasnost da se veliki broj bioloških agenasa kao što su bakterije, virusi i toksini mogu koristiti kao biološko oružje?

Bioterorizam je stvaran rizik u ovim smutnim vremenima delovanja raznih terorističkih grupe. Na primer, teorijski posmatrano, gram botulinusovog toksina može da usmrti oko 10 miliona ljudi; 50 kilograma antraksinih spora u vidu aerosola može doneti 200.000 žrtava u naseljenom mestu sa 500.000 stanovnika.

„Repertoar” infektivnih bolesti stalno se širi: od 1988. do 2012. godine otkriveno je oko 30 novih mikroorganizama koji značajno utiču na rast broja obolelih i umrlih. Septembra 2012. godine, recimo, dokazan je betakoronavirus koji prouzrokuje bliskoistočni respiratoni sindrom (MERS) sa visokom smrtnošću, do 40 odsto, kod najteže kliničke manifestacije bolesti sa akutnom respiracijskom i bubrežnom insuficijencijom. U ovom trenutku, bar 27 virusa ima epidemijski potencijal sa mogućnostima daljih mutacija i/ili preraspodele genetičkog materijala sa drugim virusima, životinjskog ili humanog porekla.

Sa druge strane, i pored preduzetih preventivnih mera, nisu iskorenjene neke virusne bolesti poput malih boginja ili dečije paralize. Štaviše, zbog nedoslednosti  u sprovođenju programa obavezne imunizacije, i u visokorazvijenim zemljama sveta došlo je do ponovne pojave obolelih od velikog kašlja, malih boginja ili zaušaka.

10. Kakve mere predlažete?

Svi  ovi „telegrafski” izneti problemi zahtevaju dobru organizaciju zdravstvenog sistema, efikasne preventivne mere (kao što su lična i kolektivna higijena, adekvatna priprema i čuvanje hrane, fizičke  aktivnosti, vakcinacija, edukacija stanovništva itd.), sofisticiranu dijagnostiku i dostupnu, savremenu antimikrobnu terapiju. Mudrost, iskustvo i znanje nalažu veliku opreznost i spremnost zdravstvenog sistema da razume svet mikroorganizama, da sačuva postojeću ravnotežu između makro i mikroorganizama, da razvija, pre svega, preventivne mere u sprečavanju i suzbijanju zaraza i, na kraju, da efikasno dijagnostikuje i leči akutne i hronične infektivne bolesti. Ovo je imperativ vremena u kojem živimo, i onog u kojem će živeti naši potomci.

------------------------------------------------------------

Opasni „došljak” sa Nila

Koliki je značaj naše (ne)aktivnosti na pojavi infektivnih bolesti najbolje govori primer virusa zapadnog Nila: početkom ove sedmice na Klinici za infektivne i tropske bolesti KCS preminuo je (zasad) jedini pacijent oboleo od ovog virusa u Srbiji. Virus je otkriven daleke 1937. godine kod migratornih ptica, prenose ga komarci, a prva humana infekcija u našoj sredini dokazana je juna 2012. godine. Preduslovi za njenu pojavu, sa simptomima sličnim gripu, bili su dolazak migratornih ptica, raspoložive vodene površine, razvoj komaraca i stanovništvo bez imuniteta protiv ove virusne infekcije, uz dostupnost virusološke dijagnostike, kaže dr Delić.

------------------------------------------------------------

Šta posle antibiotika

Jedan od najvećih problema u humanoj medicini razvijenih zemalja danas je postantibiotska dijareja, ističe dr Delić, objašnjavajući zašto se zalaže za strogo kontrolisanu, namensku upotrebu antibiotika. Nastaje najčešće pet do 10 dana od početka uzimanja antibiotika koji širom otvaraju vrata bakteriji Clostridium difficle.„Ovo je klasičan primer poremećaja ekološke zajednice patogenih i nepatogenih mikroorganizama u našem digestivnom sistemu –zahvaljujući našim sopstvenim odlukama! Smrtnost u našoj sredini iznosi visokih 8,5 odsto jer oboleva uglavnom starija populacija sa mnogim hroničnim bolestima”, ukazuje naš sagovornik.