Mlađima prednost na respiratoru

U jeku pandemije virusa korona otvorila su se i brojna etička pitanja, od toga kako se u svetu zbog nedostatka respiratora biraju pacijenti koji će biti stavljeni na „veštačka pluća”, preko činjenice koliko je opasno širenje dezinformacija i uznemiravanje javnosti pa do situacije da neki medicinari, iako su zdravi, uzimaju bolovanje kako ne bi morali na posao. U razgovoru za „Politiku” odgovore na njih dao je profesor dr Vojin Rakić, direktor Centra za bioetičke studije i šef Uneskove Katedre za bioetiku za Evropu.

Prirodno je da lekari žele da izleče sve obolele od virusa korona. Ali, šta se dešava u slučaju kada se pojavi veći broj teških pacijenata u odnosu na broj respiratora koje poseduje zdravstveni sistem?

Onda se prelazi sa deontološke na konsekvencijalističku etiku. Šta to znači? Deontološka etika u medicini podrazumeva dužnost medicinskog osoblja da se pruži sva potrebna nega svakom pacijentu.

Nijedan život nije vredniji od drugog života. Međutim, u slučaju manjka respiratora ili kreveta za intenzivnu negu, prelazi se na drugu vrstu etike: konsekvencijalističku etiku, oličenu u načelu „najveće sreće (ili dobra) za najveći broj ljudi”. To znači da se nekim životima daje prednost u odnosu na druge.

Po kojim kriterijumima se određuje kome treba pomoći, a kome ne?

Jedan od kriterijuma može biti da se daje prednost medicinskom osoblju, zato što ono ima najbolje sposobnosti da pomogne u spasavanju života drugih ljudi. Drugi kriterijum je da se daje prednost onima za koje se pretpostavlja da ih čeka veći broj godina života. Naime, neko ko ima 90 godina odživeo je veći deo svog života. Zašto ne dati nekome od 17, 20 ili 30 godina istu šansu, da i on ili ona prožive mnoge godine života? Posebno zato što je starijim i bolesnim ljudima generalno potrebno da duže budu na respiratoru nego mlađim i zdravim ljudima. Stariji i bolesni obično drže zauzetim jedan respirator duže vreme nego mlađi i zdravi. A šanse starijih i bolesnih da prežive na respiratoru su manje. I uopšte, mnogi veoma stari i bolesni ljudi i u normalnim uslovima nisu kandidati za intenzivnu negu. Kriterijum „najvećeg dobra za najveći broj ljudi” vodi ka tome da se ako se mora birati između stavljanja na respirator mlađeg i zdravijeg čoveka i starijeg i bolesnijeg, valja dati prednost ovom prvom. Ponavljam, ovaj kriterijum treba da se primenjuje samo ako ne postoji nikakva mogućnost da se sačuvaju oba života, i mlađi i stariji.

Gde je tu mesto medicinske etike?

Mesto medicinske etike je da pronađe najmoralnije moguće kriterijume za trijažu. To znači da medicinska etika treba da formuliše kriterijume koga najviše vredi ostaviti u životu. Time će i lekarima olakšati da donose ove veoma teške i jezive odluke. Mogu da zamislim agoniju lekara koji treba da odluči koga da ostavi u životu, a od čijeg života da odustane. Ako medicinski etičari (bioetičari) postave kriterijume i neke vrste „pravilnika”, lekarima će biti lakše. Vodimo računa o tome da će virus korona iscrpiti medicinsko osoblje ne samo fizički, već i psihološki i moralno. Medicinarima je potrebna i moralna podrška kada budu dovedeni u situaciju da donose odluke koje pominjem. Potrebno nam je da lekari ne posrnu ne samo fizički, već i mentalno.

Slične dileme su postavljane i ranije, u ratnoj hirurgiji?

Bio sam na seminarima u Izraelu na kojima smo diskutovali i predlagali kriterijume za trijažu u situacijama katastrofa, prevashodno terorističkih napada sa puno žrtava, koje prati manjak medicinskog osoblja i opreme na terenu da se svi povređeni spasu. Tako najteže povređeni, odnosno oni koji imaju najmanju šansu da prežive, bivaju obeleženi crnom trakom i puštani da umru. Oni teški slučajevi koji imaju pristojnu šansu da prežive dobiju crvenu traku, što znači da prvo njima treba pomoći. Lako povređeni dobiju zelenu traku i oni su drugi po redu za pružanje pomoći. Poslednji kojima se pomaže su najteže povređeni, odnosno oni koji imaju najmanju šansu da prežive - nosioci crne trake. Vodimo računa o tome da kovid 19 nije teroristički napad, već nešto dosta gore: kod virusa korona nemamo posla sa izolovanim jednokratnim napadom posle kog se obavlja trijaža, već sa globalnom katastrofom u kojoj svi možemo postati subjekti trijaže u nekom trenutku. A trijaža se već i radi u ovo doba korone. U Italiji se od starijih pacijenata već uveliko odustaje zarad spasavanja mlađih života. Od pre neki dan u SAD se pacijenti na hemoterapiji šalju kući kako bi ustupili mesto u bolnici zaraženima od kovida 19. Trijaža je već na delu. Medicinska etika počinje da igra ključnu ulogu u borbi protiv virusa korona.

Šta medicinski etičari mogu da urade u doba korone?

Da se bave iznalaženjem kriterijuma za trijažu. To se ne odnosi samo na trijažu pacijenata obolelih od kovida 19, već i na trijažu ostalih pacijenata koji imaju potrebu za respiratorom. Da li skinuti sa respiratora nekog kome je potreban respirator zbog bolesti koju nije izazvala korona zarad nekog ko je oboleo od kovida 19? Da li dati prednost mladom čoveku sa karcinomom koji ima kovid 19 u odnosu na starijeg čoveka? Ko od njih ima veću šansu da živi duže? To su konsekvencijalističko-utilitaristički kriterijumi koje medicinski etičari treba da primenjuju u situacijama ovako velikih katastrofa. Time se bavi i jedna posebna disciplina bioetike kojom sam se i ja godinama bavio: „bioetika katastrofa”. Oni moraju da iznalaze praktična rešenja koja će smanjiti potrebu za tim da lekari obavljaju trijažu. Tako medicinski etičari treba da pozivaju građane na njihovu moralnu odgovornost da ostanu kod kuće u doba korone, da pozivaju i lekare na njihovu moralnu odgovornost da proaktivno traže i nalaze praktična rešenja (na primer, da omoguće da jedan respirator dele dva pacijenta, ukoliko postoji manjak ovih uređaja), ali i na njihovu moralnu odgovornost da ne otvaraju bolovanja ako su zdravi, kako bi se zaštitili od infekcije. Bioetičari u SAD treba da odluče da li u vreme pandemija oni koji imaju bolje zdravstveno osiguranje (i koji ga plaćaju više) treba da dobiju bolju medicinsku negu od onih sa lošijim zdravstvenim osiguranjem. Ovo pitanje se u većini evropskih zdravstvenih sistema ne postavlja, svakako ne tako drastično kao u SAD. Bioetičari i ekonomisti treba da objasne građanima da je spasavanje ljudskih života prioritet, a da je stanje akcija na berzi, ma koliko bilo važno za ekonomiju neke zemlje, manje važno. Ekonomska kriza je manja šteta od gubitka ljudskih života.

Koliko širenje dezinformacija u doba vanrednog stanja može da utiče na svest građana?

Što je stanovništvo medicinski manje obrazovano, to je podložnije dezinformacijama. I dan-danas neki ljudi misle da recimo koronu leči beli luk i slično. Neki ljudi veruju da je kovid 19 malo jači nazeb i da je sve što slušamo o njemu deo neke zavere. Naišao sam i na ljude koji misle da su snimci iz Italije i Španije montirani. Osim ovoga, dezinformacije mogu da šire paniku kod ljudi, da navode građane da nabavljaju nepotrebne zalihe koje mogu da dovedu do nestašica i značajnih i manje značajnih lekova i prehrambenih namirnica. Mogu da dovedu i do tuča i pljački po prodavnicama, koje su snimljene u SAD. Zato je važno hitno podizanje svesti građana o tome da se odgovorno ponašaju. To odgovorno ponašanje biće potpomognuto time što će se građanima obraćati medicinski etičari, lekari i javne ličnosti u koje građani imaju poverenje. Učestalo obraćanje kompromitovanih političara nepovoljno će uticati na svest građana, jer oni njima uglavnom ne veruju.

Da li je etički da neki lekari sada kada su najpotrebniji otvaraju bolovanja iako su zdravi kako ne morali da odlaze na posao? To se dešavalo u nekim zemljama.

To je drastično izneveravanje lekarskog poziva. To je gore od dezertiranja kada je zemlja napadnuta, a proglasi se opšta mobilizacija. Naime, opšta mobilizacija pogađa i mobilizaciju ljudi koji se nisu opredelili za ratovanje. Opisano ponašanje lekara odgovaralo bi dezertiranju profesionalnih vojnika kada je zemlja napadnuta. Takvi lekari se najblaže mogu opisati kao „moralno posrnuli” ljudi. Trebalo je da se opredele za neki drugi životni poziv.