Lekovi u borbi protiv bolova

Često me poznanici pitaju o lekovima protiv bolova, analgeticima. Većina njih zna da sam bio naučni savetnik na Odeljenju za anesteziologiju i kontrolu bola u Čikagu, pa ih lekovi interesuju zbog bolesnih članova porodice. Zato i za čitaoce „Politike” ukratko iznosim osnovne podatke o lekovima protiv bolova.

Bol, svrab i drugi podražaji služe kao zaštitni fiziološki mehanizmi, ali u mnogim kliničkim stanjima, kad se bolovi ili jak svrab ne otklone, nastaju veoma štetne posledice. Najbolje je da lekar ustanovi mehanizam nastanka bola jer se tako postiže optimalna kontrola bola, a to je pogotovo važno kod bolesnika koji pati od karcinoma jer mu se poboljša kvalitet života.

Postoje tri grupe analgetika: (1) aspirin, ostali nesteroidni protivupalni lekovi (NSAIDs) i acetaminofen; (2) opioidi i (3) pomoćni lekovi (npr. gabapentin, kofein, kortikosteroidi) – oni pojačavaju dejstvo lekova prve i druge grupe, a ponekad i sami suzbijaju bol.

1. Aspirin suzbija zubobolju, glavobolju, bolove u mišićima i zglobovima i snižava povišenu telesnu temperaturu, a efektivan je i kod kancerskog bola. Jedna doza aspirina sprečava zgrušavanje trombocita u toku sedam dana, što produžava vreme krvarenja, a ta doza može izazvati napad kod astmatičara. Ponovljene doze oštećuju želudac. Aspirin se ne daje deci ispod 16 godina starosti jer može nastati Rejev sindrom – oštećenje mozga i jetre.

Acetaminofen je sličan aspirinu, ali taj lek nije delotvoran kod reumatoidnog artritisa i nema neželjene efekte koji se sreću kod aspirina; mada prevelike doze (četiri grama dnevno) dovode do teških oštećenja jetre. NSAID lekovi (npr. ibuprofen, diklofenak, naproksen, piroksikam, ketorolak) jači su nego aspirin ili acetaminofen. Ketorolak se daje oralno ili injicira u mišić na šest ili osam sati. Neželjeni efekti su slični onima koje izaziva aspirin, ali je uticaj na trombocite kraći. Svi lekovi iz ove grupe mogu se davati s opioidima da se analgezija pojača.

2. Opioidi su lekovi izbora kod jakog akutnog bola i kancerskog bola (u terminalnoj fazi oko 70 odsto bolesnika ima bolove). Opioidi su mnogo jači analgetici od NSAID lekova. Morfin, hidromorfon, metadon, fentanil i visoke doze oksikodona superiorne su kod najjačeg bola. Opioidi sprečavaju bol vezivanjem za opioidne receptore u centralnom nervnom sistemu. Morfin se injicira u mišić, 10 mg, a dejstvo traje od tri do šest sati; početna oralna doza od 20 do 60 mg na četiri do šest sati, a retard pripravci daju se na svakih osam do 12 sati. Fentanil se injicira u dozi od 0,1 mg, efekat traje od jednog do dva sata, a kada je dat transdermalnim flasterom efekat je 72 sata.

Neželjeni efekti opioida su gađenje i povraćanje (na početku terapije ili pri povećanju doze), zatvor (neophodno je laksansno sredstvo dokle god se daju opioidi), halucinacije i kognitivni poremećaji – liče na delirijum. Predoziranjem nastaje depresija disanja, uske zenice, sužena svest (lečenje: smanjiti redovnu dozu opioida za 25 odsto, intravenska tečnost, mala doza naloksona 0,04 mg u venu ili pod kožu).

Dugotrajna upotreba opioida dovodi do tolerancije (smanjena efektivnost) koja se koriguje dodavanjem neopioidnog analgetika ili povećanjem doze. Davanje drugog opioida neće kompletno prevazići toleranciju, ali takav postupak može da pomogne.

Bolesnici koji dobijaju jake opioide postaju fizički zavisnici, javljaju se apstinencijalni simptomi ako se davanje leka naglo obustavi ili kad im se da opioidni antagonista. Fizička zavisnost može se pojaviti već nakon nekoliko dana terapije, a jaka zavisnost se javlja posle nekoliko nedelja davanja većih doza morfinskog opioida.

3. Pomoćni lekovi iz grupe tricikličnih antidepresiva (gabapentin, amitriptilin, karbamazepin, fenitoin) korisni su kod herpes zostera (postherpetična neuralgija), trigeminalne neuralgije i drugih tipova neuralgija. Kofein, u dozi od 65 do 200 mg, pojačava analgetski efekat aspirina, acetaminofena i ibuprofena kod glavobolje, oralnog hirurškog zahvata i bolova posle porođaja. Kortikosteroidi smanjuju bol kod zapaljivih procesa i pritiska tumora na nerve.

Postoje i nefarmakološki načini analgezije: radioterapija (npr. kod fokalnog metastatskog karcinoma), hirurgija (npr. spinalna dekompresija, korekcija preloma kosti), električna stimulacija nerava preko kože, fizikalna terapija, okupaciona terapija, kognitivna terapija. Primena većine tih metoda nije pogodna za bolesnika ako mu je energetski nivo oskudan.

Prof. dr Rajko Igić,
autor knjige „Osnovi gerijatrije”